ÍNDICES Y CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
Se considera peso bajo al nacer cuando es menor de 2500 g. Este indicador refleja la salud materna durante el embarazo y
predice significativamente el crecimiento en la niñez tardía y se asocia con el nivel socioeconómico.
Expresión de límites de normalidad. Los índices de crecimiento pueden expresarse en sus valores centilares tradicionales;
como un porcentaje de la mediana de un patrón de referencia ; o en la forma más útil: puntuación Z de desviaciones estándar (DE). Este último método puede cal cularse con la siguiente ecuación:
Valor observado - Valor promedio estándar
Puntuación Z=
--------------------------------------------------------------------------------
Desviación estándar del valor promedio
Por ejemplo, la puntuación Z de talla para la edad de un niño de 12 meses con una longitud de 70 cm, será de - 2.28. Esta puntuación se calcula sobre la base del valor promedio de referencia de talla de 75.6 cm y su desviación estándar de 2.46 cm de acuerdo al patrón de referencia de Ramos Galván.
Puntuación Z = 70 - 75.6 / 2.46
Puntuación Z = - 2.28
Esta puntuación Z de - 2.28 está más abajo de dos desvia ciones estándar de la centila 50.
La OMS recomienda como límite inferior de normalidad en el índice de talla para la edad 2 DE de puntuación Z que corresponde a las centilas 2.3, mientras que el CDC de Atlanta 142 considera como límites de normalidad entre las centilas 5 y 95 cuya puntuación Z correspondiente es igual o menor de -1.65 e igual o mayor de +1.65 DE.
De los tres sistemas referidos (centila, mediana y puntuación Z) sería preferible el último porque permite reali zar estadísticas paramétricas como son: promedio, desvia ción y error estándar, cálculos que no podrían realizarse con el sistema centilar o porcentual de la mediana cuya escala no es linear.
MEDICIONES BIOQUíMICAS
La medición de los indicadores bioquímicos es una herramien ta útil para la evaluación del estado de nutrición antes de que aparezca la signología clínica de la mala nutrición. Sin embargo, los exámenes paraclínicos que deben reali zarse dependen de la presentación clínica del niño y del tipo de problema nutricio que deseamos investigar.
Un criterio importante para el diagnóstico de mala nutri ción se relaciona con el estado de las proteínas viscerales y la medición de los niveles de proteínas séricas. Idealmente, una proteína sérica sensible para evaluar estado de nutrición debe tener vida corta y cuya disminución refleje cambios rápidos en la ingesta proteica. La albúmina sérica es sintetizada por el hígado y es la proteína en el suero más abundante. Los niveles bajos de albúmina sérica (hipoalbuminemia) se presen tan en desnutrición grave como kwashiorkor o marasmo kwashiorkor. En ocasiones no correlaciona con el marasmo forma de desnutrición grave cuyo déficit principal es energético. Sin embargo, en un estudio reciente observamos que aún en marasmo podemos encontrar diferencias signi ficativas durante la recuperación nutricia en un período relativamente corto de cuatro semanas.
Su utilidad en ocasiones es limitada porque existen otros factores que disminuyen su concentración sérica como: en fermedad hepática crónica, síndrome nefrótico, enferme dades inmunológicas, infecciones, enfermedades gastrointestinales perdedoras de proteínas, cambios en el estado de hidratación, o períodos de estrés como: trauma, quemaduras, cirugía, etc. O bien la incrementan como: des hidratación, terapia insulínica o con esteroides, transfusión de productos sanguíneos.
La transferrina es un indicador un poco mejor y más sensible a la depleción nutricia debido a su vida media menor (8-10 días). Sin embargo, su concentración tam bién fluctúa por las causas señaladas con albúmina.
La pre-albúmina (PA) y la proteína ligadora de retinol (RBP) son más sensibles que las anteriores. Tienen una vida media muy corta, 2-3 días y 12 horas respectivamente. Debido a que la PA es 4-5 veces más concentrada que la RBP es más recomendada para uso clínico. También son influidas por los factores descritos para la albúmina sérica.
En la evaluación de deficiencias nutrimentales espe cíficas (hierro, vitaminas, nutrimentos inorgánicos, etc.), se requieren pruebas selectivas, algunas de ellas poco prácticas en el campo clínico. En general, una buena historia clínica y dietética darán una orientación adecuada. Por ejemplo, puede haber depleción de hierro antes de manifestar signos clínicos de deficiencia, como son: irritabilidad o poco apetito. Otras deficiencias de minerales pueden ser difíciles de diagnos ticar por sus cambios mínimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas. Este es el caso de los oligoelemen tos como zinc, cobre, etc.
Excreción urinaria de creatinina endógena . En lactantes alimentados con leche la excreción de creatinina es 14% mayor que aquellos alimentados con una fórmula libre de creatinina (soya). Asimismo, la excreción urina ria de creatinina es mayor en varones que en hembras.
Índice creatinina-talla. Este índice se utiliza para la evaluación del estado nutricio proteico. La proporción de creatinina-talla en un lactante se define como la excreción urinaria de creatinina en 24 horas por centímetro de longi tud dividido entre la excreción urinaria de creatinina de 24 horas por centímetro de longitud de un niño de referencia de la misma edad. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutrición proteica, mientras que un valor menor de 0.80 sugiere depleción muscular
Se considera peso bajo al nacer cuando es menor de 2500 g. Este indicador refleja la salud materna durante el embarazo y
predice significativamente el crecimiento en la niñez tardía y se asocia con el nivel socioeconómico.
Expresión de límites de normalidad. Los índices de crecimiento pueden expresarse en sus valores centilares tradicionales;
como un porcentaje de la mediana de un patrón de referencia ; o en la forma más útil: puntuación Z de desviaciones estándar (DE). Este último método puede cal cularse con la siguiente ecuación:
Valor observado - Valor promedio estándar
Puntuación Z=
--------------------------------------------------------------------------------
Desviación estándar del valor promedio
Por ejemplo, la puntuación Z de talla para la edad de un niño de 12 meses con una longitud de 70 cm, será de - 2.28. Esta puntuación se calcula sobre la base del valor promedio de referencia de talla de 75.6 cm y su desviación estándar de 2.46 cm de acuerdo al patrón de referencia de Ramos Galván.
Puntuación Z = 70 - 75.6 / 2.46
Puntuación Z = - 2.28
Esta puntuación Z de - 2.28 está más abajo de dos desvia ciones estándar de la centila 50.
La OMS recomienda como límite inferior de normalidad en el índice de talla para la edad 2 DE de puntuación Z que corresponde a las centilas 2.3, mientras que el CDC de Atlanta 142 considera como límites de normalidad entre las centilas 5 y 95 cuya puntuación Z correspondiente es igual o menor de -1.65 e igual o mayor de +1.65 DE.
De los tres sistemas referidos (centila, mediana y puntuación Z) sería preferible el último porque permite reali zar estadísticas paramétricas como son: promedio, desvia ción y error estándar, cálculos que no podrían realizarse con el sistema centilar o porcentual de la mediana cuya escala no es linear.
MEDICIONES BIOQUíMICAS
La medición de los indicadores bioquímicos es una herramien ta útil para la evaluación del estado de nutrición antes de que aparezca la signología clínica de la mala nutrición. Sin embargo, los exámenes paraclínicos que deben reali zarse dependen de la presentación clínica del niño y del tipo de problema nutricio que deseamos investigar.
Un criterio importante para el diagnóstico de mala nutri ción se relaciona con el estado de las proteínas viscerales y la medición de los niveles de proteínas séricas. Idealmente, una proteína sérica sensible para evaluar estado de nutrición debe tener vida corta y cuya disminución refleje cambios rápidos en la ingesta proteica. La albúmina sérica es sintetizada por el hígado y es la proteína en el suero más abundante. Los niveles bajos de albúmina sérica (hipoalbuminemia) se presen tan en desnutrición grave como kwashiorkor o marasmo kwashiorkor. En ocasiones no correlaciona con el marasmo forma de desnutrición grave cuyo déficit principal es energético. Sin embargo, en un estudio reciente observamos que aún en marasmo podemos encontrar diferencias signi ficativas durante la recuperación nutricia en un período relativamente corto de cuatro semanas.
Su utilidad en ocasiones es limitada porque existen otros factores que disminuyen su concentración sérica como: en fermedad hepática crónica, síndrome nefrótico, enferme dades inmunológicas, infecciones, enfermedades gastrointestinales perdedoras de proteínas, cambios en el estado de hidratación, o períodos de estrés como: trauma, quemaduras, cirugía, etc. O bien la incrementan como: des hidratación, terapia insulínica o con esteroides, transfusión de productos sanguíneos.
La transferrina es un indicador un poco mejor y más sensible a la depleción nutricia debido a su vida media menor (8-10 días). Sin embargo, su concentración tam bién fluctúa por las causas señaladas con albúmina.
La pre-albúmina (PA) y la proteína ligadora de retinol (RBP) son más sensibles que las anteriores. Tienen una vida media muy corta, 2-3 días y 12 horas respectivamente. Debido a que la PA es 4-5 veces más concentrada que la RBP es más recomendada para uso clínico. También son influidas por los factores descritos para la albúmina sérica.
En la evaluación de deficiencias nutrimentales espe cíficas (hierro, vitaminas, nutrimentos inorgánicos, etc.), se requieren pruebas selectivas, algunas de ellas poco prácticas en el campo clínico. En general, una buena historia clínica y dietética darán una orientación adecuada. Por ejemplo, puede haber depleción de hierro antes de manifestar signos clínicos de deficiencia, como son: irritabilidad o poco apetito. Otras deficiencias de minerales pueden ser difíciles de diagnos ticar por sus cambios mínimos en sangre a pesar de grandes cambios en las reservas. Este es el caso de los oligoelemen tos como zinc, cobre, etc.
Excreción urinaria de creatinina endógena . En lactantes alimentados con leche la excreción de creatinina es 14% mayor que aquellos alimentados con una fórmula libre de creatinina (soya). Asimismo, la excreción urina ria de creatinina es mayor en varones que en hembras.
Índice creatinina-talla. Este índice se utiliza para la evaluación del estado nutricio proteico. La proporción de creatinina-talla en un lactante se define como la excreción urinaria de creatinina en 24 horas por centímetro de longi tud dividido entre la excreción urinaria de creatinina de 24 horas por centímetro de longitud de un niño de referencia de la misma edad. Un valor cercano a 1 indica buen estado de nutrición proteica, mientras que un valor menor de 0.80 sugiere depleción muscular